OCHRONA ŚRODOWISKA 2009-09-09 WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

 

Nowa Dęba, dnia ..................................

......................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora

………………………………………………
Adres i nr telefonu

………………………………..
imię i nazwisko pełnomocnika

...................................................

Adres i nr telefonu

Burmistrz Miasta i Gminy
Nowa Dęba

WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH

Zwracam się o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na: ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

..............................................................
Podpis wnioskodawcy

Załączniki obowiązkowe:

1. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięzięcie;
2. raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko) – w trzech egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych;
3. karta informacyjna przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2008 r., Nr 199, poz. 1227), (w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których sporządzenie raportu o oddziaływaniu na środowisko może być wymagane) – w trzech egzemplarzach wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych;
4. wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku (dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest regionalny dyrektor ochrony środowiska);
5. wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
6. dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości:
205 zł - za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
17 zł - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa lub prokury.